Solicitud de Afiliación

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Persona Natural

Individuo como titular

Persona Jurídica

Empresa u organización

Identificación Personal

Datos del documento de identidad

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Primer Apellido *

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Tipo Documento *

Número de Documento *

Fecha de Expedición

Fecha de Nacimiento

Municipio Nacimiento

Departamento Nacimiento

Nacionalidad

País de Residencia

Apoderado / Representante (menores de edad)

Nombre del Apoderado

Documento del Apoderado

Información de Contacto

Dirección y datos de comunicación

Dirección de Residencia *

Municipio *

Departamento *

Zona

Urbana Rural

Teléfono Residencia

Celular *

Correo Electrónico *

Información Personal

Educación, ocupación y grupos especiales

Nivel de Educación

Primaria Secundaria Técnico o tecnólogo Universitario (pregrado) Postgrado

Ocupación

Empleado Independiente Pensionado Estudiante Otro

Especifique su ocupación

Pertenece a algún Grupo de Protección Especial

Niños, niñas y adolescentes Mayores de 60 años Persona con discapacidad física, mental o sensorial Mujer cabeza de familia Víctima del conflicto armado Persona en condición de pobreza extrema NAAR / Pueblos indígenas Población diversa / LGBTIQ+ Otros

¿Administra Recursos Públicos?

Sí No

¿Es Persona Políticamente Expuesta (PEP)?

Sí No

Datos de la Empresa

Información de identificación empresarial

Razón Social *

NIT *

País de Constitución

Tipo de Empresa

Privada Pública Mixta

Domicilio y Contacto

Dirección y datos de comunicación de la empresa

Dirección Domicilio *

Municipio *

Departamento *

Zona

Urbana Rural

Teléfonos

Celular *

Correo Electrónico *

Actividad Económica y Representante Legal

Datos operativos y de representación

Actividad Económica

Código CIIU

¿Realiza Operaciones en Moneda Extranjera?

Sí No

¿Cuáles monedas?

Representante Legal

Nombre Completo del Representante Legal *

Tipo Documento *

Número de Documento *

Información Financiera

Declaración de ingresos y patrimonio

Fuente Principal de Ingresos

Laboral Por actividad económica Otro

Especifique fuente

Otros Ingresos (especificar)

Otros Egresos (especificar)

Ingresos Mensuales $

Egresos Mensuales $

Total Activos $

Total Pasivos $

Total Patrimonio $

Documentos Adjuntos — Persona Natural

Solo PDF · Máx. 5 MB

Fotocopia Documento de Identidad

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Cédula, pasaporte o documento de identidad

Opcional

Documentos Adjuntos — Persona Jurídica

Solo PDF · Máx. 5 MB

Certificado de Existencia y Representación Legal

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Vigencia no superior a 3 meses

Opcional

Fotocopia del NIT

Seleccionar PDF

Número de Identificación Tributaria

Opcional

Cédula del Representante Legal

Seleccionar PDF

Documento de identidad del representante legal

Opcional

Declaraciones y Autorizaciones

Marque cada declaración para confirmar su aceptación

Certifico que la información suministrada es verídica y autorizo a la cooperativa para que la verifique. La organización podrá usar los mecanismos electrónicos alternativos que garanticen la verificación y autenticación de la identidad de acuerdo a lo señalado en la Ley 527 de 1999. Estoy informado de mi obligación de actualizar anualmente la información que solicite la entidad por cada producto o servicio que utilice. Autorizo a la cooperativa para que consulte y reporte información a las centrales de riesgo. Declaro que mis ingresos y bienes provienen del desarrollo de mi actividad económica principal. Declaro que el origen de los recursos y demás activos proceden del giro ordinario de actividades lícitas.

Autorizaciones de Comunicación

¿Autoriza a CODELCO para envío de información a través del número celular y/o Whatsapp?

No Sí

¿Autoriza a CODELCO para envío de información a los correos electrónicos registrados?

No Sí

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